L’administration Trump a dévoilé l’année prochaine un vaste ensemble de propositions réglementaires qui modifieraient considérablement les offres de régimes de santé sur le marché de l’Affordable Care Act, dans le but, dit-elle, d’offrir plus de choix et des primes plus faibles. Mais il propose également d’augmenter considérablement certains frais annuels – à plus de 27 600 dollars pour un type de couverture – et pourrait amener jusqu’à 2 millions de personnes à abandonner leur assurance.

Ces changements surviennent alors que l’accessibilité financière est une préoccupation majeure pour de nombreux Américains, dont certains ont du mal à payer leurs primes ACA depuis l’expiration des subventions améliorées à la fin de l’année dernière. Le nombre initial d’inscriptions pour cette année a diminué de plus d’un million.

La couverture des soins de santé et leur accessibilité financière sont devenues des questions politiquement importantes à l’approche des élections de mi-mandat de novembre.

Les changements proposés font partie d’une règle de 577 pages qui aborde un large éventail de normes, notamment les avantages sociaux, les dépenses personnelles et les réseaux de prestataires de soins de santé. Les assureurs se réfèrent à ces normes lorsqu’ils fixent les taux de prime pour l’année à venir.

Après une période de commentaires, la règle sera finalisée ce printemps.

Il « donne la priorité aux patients, aux contribuables et aux États en réduisant les coûts et en renforçant la responsabilité envers l’argent des contribuables », a déclaré Mehmet Oz, administrateur des centres pour les services Medicare et Medicaid, dans un communiqué de presse du 9 février.

L’une des façons d’y parvenir se concentre principalement sur un type de couverture – les régimes catastrophiques – qui, l’année dernière, n’a attiré qu’environ 20 000 assurés, selon la proposition, bien que d’autres estimations le rapprochent de 54 000.

« Pour moi, cette proposition donne l’impression que l’administration a trouvé son prochain grand objectif dans les plans catastrophiques », a déclaré Katie Keith, directrice de la politique de santé et de l’initiative juridique à l’Institut O’Neill pour le droit national et mondial de la santé au centre de droit de l’université de Georgetown.

De tels plans entraînent des frais annuels très élevés pour le preneur d’assurance, mais des primes souvent inférieures à celles des autres options de couverture ACA. Autrefois réservé aux personnes de moins de 30 ans ou confrontées à certaines difficultés, l’administration Trump a autorisé les personnes âgées qui n’avaient plus droit aux subventions à s’y inscrire cette année. On ne sait pas encore combien de personnes ont choisi de le faire.

La règle de paiement renforce cette évolution en rendant éligibles toute personne dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté (15 650 $ pour cette année) et celles qui gagnent plus de 2,5 fois ce montant et qui ont perdu l’accès à une subvention de l’ACA qui a réduit leurs dépenses personnelles. Il note également qu’une personne répondant à ces normes serait éligible dans n’importe quel État – un point important car cette couverture n’est actuellement disponible que dans 36 États et dans le District de Columbia.

En outre, la proposition exigerait que les dépenses maximales pour ces régimes atteignent 15 600 $ par an pour un individu et 27 600 $ pour une famille, a écrit Keith cette semaine dans Health Affairs. (Le plafond actuel des dépenses pour les régimes catastrophiques est de 10 600 $ pour un régime individuel et de 21 200 $ pour une couverture familiale.) Sans compter les soins préventifs et les trois visites chez le médecin de soins primaires couvertes, cet objectif de dépenses doit être atteint avant que l’autre couverture d’une police n’entre en vigueur.

Dans la règle, l’administration a écrit que les changements proposés aideraient à différencier les plans catastrophiques des plans « bronze », le niveau supérieur, et, éventuellement, à stimuler davantage d’inscriptions dans le premier. Actuellement, selon la proposition, il pourrait ne pas y avoir de différence significative si les primes sont similaires. Augmenter le montant maximum à payer pour les plans catastrophiques à ces niveaux créerait cette différence, indique la proposition.

« Lorsqu’il y a une différence aussi nette, les consommateurs en meilleure santé qui sont généralement éligibles et les mieux placés pour adhérer à des régimes catastrophiques sont plus motivés à choisir un régime catastrophique au lieu d’un régime bronze », note la proposition.

Toutefois, les subventions de l’ACA ne peuvent pas être utilisées pour financer des primes catastrophiques, ce qui pourrait limiter l’intérêt des acheteurs.

Les inscriptions aux régimes Bronze, qui ont actuellement une franchise annuelle moyenne de 7 500 $, ont doublé depuis 2018 pour atteindre environ 5,4 millions l’année dernière. Cette année, ce chiffre sera probablement plus élevé. Les données d’inscription de certains États indiquent une évolution vers le bronze, les consommateurs ayant abandonné les plans « argent », « or » ou « platine » à prime plus élevée après l’expiration de subventions plus généreuses à la fin de l’année dernière.

La proposition permettrait également aux assureurs de proposer des plans Bronze avec des taux de partage des coûts supérieurs à ce que la loi ACA autorise actuellement, mais seulement si cet assureur vend également d’autres plans Bronze avec des niveaux de partage des coûts inférieurs.

Dans ce qu’elle appelle une approche « nouvelle », la proposition permettrait aux assureurs de proposer des plans pluriannuels en cas de catastrophe, dans lesquels les personnes pourraient rester inscrites jusqu’à 10 ans, et leurs dépenses maximales varieraient au cours de cette période. Les coûts peuvent être plus élevés, par exemple, au cours des premières années, puis diminuer au fur et à mesure que la politique est en vigueur. La proposition sollicite spécifiquement des commentaires sur la manière dont un tel plan pourrait être structuré et quel effet les plans pluriannuels pourraient avoir sur l’ensemble du marché.

« D’après ce que nous comprenons jusqu’à présent, les assureurs pourraient proposer la police pour un an ou pour des années consécutives, jusqu’à 10 ans », a déclaré Zach Sherman, directeur général de la conception des politiques et des programmes de couverture chez HMA, également connue sous le nom de Health Management Associates, une société de conseil en politique de santé qui travaille pour les États et les régimes d’assurance. « Mais nous sommes encore en train de déballer les détails sur la façon dont cela fonctionnerait. »

Matthew Fiedler, chercheur principal au Center on Health Policy de la Brookings Institution, a déclaré que la règle proposée comprenait de nombreuses dispositions qui pourraient « exposer les inscrits à des frais beaucoup plus élevés ».

En plus des changements prévus pour les plans bronze et catastrophiques, il souligne une autre disposition qui permettrait de vendre sur la bourse ACA des plans qui n’ont pas de réseaux de prestataires de soins de santé définis. En d’autres termes, l’assureur n’a pas conclu de contrat avec des médecins et des hôpitaux spécifiques pour accepter leur couverture. Au lieu de cela, de tels plans paieraient aux prestataires médicaux un montant fixe pour les services médicaux, éventuellement un montant forfaitaire ou un pourcentage de ce que Medicare paie, par exemple. La règle stipule que les assureurs devraient garantir « l’accès à une gamme de prestataires » disposés à accepter de tels montants comme paiement intégral. Cependant, les assurés pourraient devoir payer des dépenses imprévues si un clinicien ou un établissement n’est pas d’accord et facture la différence au patient.

Parce que la règle est si vaste – avec de nombreux autres éléments – qu’elle devrait susciter des centaines, voire des milliers de commentaires d’ici début mars.

Le courtier d’assurance de Pennsylvanie, Joshua Brooker, a déclaré qu’un changement qu’il aimerait voir serait d’exiger des assureurs qui vendent des plans catastrophiques très élevés qu’ils proposent d’autres plans catastrophiques avec des maximums annuels inférieurs.

Dans l’ensemble, cependant, un plus large éventail d’options pourrait plaire aux personnes situées aux deux extrémités de l’échelle des revenus, a-t-il déclaré.

Certains inscrits les plus riches, en particulier ceux qui n’ont plus droit à aucune subvention de prime ACA, préféreraient une prime inférieure comme celles attendues dans les régimes catastrophiques, et pourraient simplement payer les factures jusqu’à ce maximum, a-t-il déclaré.

« Ils sont plus inquiets à propos de la crise cardiaque d’un demi-million de dollars », a déclaré Brooker. C’est plus difficile pour les personnes en dessous du seuil de pauvreté, qui ne sont pas admissibles aux subventions de l’ACA et, dans 10 États, ne sont souvent pas admissibles à Medicaid. Ils risquent donc de ne pas être assurés. Selon lui, au moins un plan de lutte contre les catastrophes pourrait leur permettre d’obtenir une couverture de soins préventifs et de limiter leur exposition s’ils se retrouvaient à l’hôpital. À partir de là, ils pourraient avoir droit à des soins caritatifs à l’hôpital pour couvrir les dépenses personnelles.

Dans l’ensemble, « mettre davantage d’options sur le marché ne fait pas de mal, à condition que cela soit correctement divulgué et que le consommateur le comprenne », a-t-il déclaré.