Les plans de santé Medicare Advantage lancent cette semaine une proposition gouvernementale qui maintiendrait leurs taux de remboursement stables l’année prochaine tout en apportant d’autres modifications de paiement.

Le 26 janvier, les responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services ont annoncé qu’ils prévoyaient d’augmenter les tarifs versés aux régimes de santé de moins d’un dixième de pour cent pour 2027, bien moins que ce que prévoyait l’industrie. Certains des plus grands assureurs cotés en bourse, tels que UnitedHealth Group et Humana, ont vu le cours de leurs actions chuter en conséquence, tandis que des groupes industriels ont menacé que les personnes de 65 ans et plus pourraient voir leurs services réduits si le gouvernement n’investissait pas plus d’argent.

Dans Medicare Advantage, le gouvernement fédéral paie des compagnies d’assurance privées pour gérer les soins de santé des personnes de 65 ans et plus ou handicapées. Mais cela a été moins remarqué dans le brouhaha sur les tarifs : CMS a également proposé d’empêcher les plans de mener ce qu’on appelle des « examens des graphiques » de leurs clients. Ces examens peuvent aboutir à de nouveaux diagnostics médicaux, incluant parfois des affections que les patients n’ont même pas demandé à leur médecin de traiter, ce qui augmente les paiements gouvernementaux aux plans Medicare Advantage.

Cette pratique est critiquée depuis plus d’une décennie par les auditeurs du gouvernement qui affirment qu’elle a déclenché des milliards de dollars de trop-payés aux régimes de santé. Plus tôt ce mois-ci, le ministère de la Justice a annoncé un règlement record de 556 millions de dollars avec le système de santé à but non lucratif Kaiser Permanente suite à des allégations selon lesquelles la société aurait ajouté environ un demi-million de diagnostics aux dossiers de ses patients Advantage entre 2009 et 2018, générant environ 1 milliard de dollars de paiements irréguliers.

KP n’a reconnu aucun acte répréhensible dans le cadre du règlement.

« Je pense que l’administration veut sérieusement sévir contre les trop-payés », a déclaré Spencer Perlman, analyste des politiques de soins de santé à Bethesda, dans le Maryland.

Perlman a déclaré que même si l’administration Trump soutient fermement Medicare Advantage, les responsables sont « troublés » par les projets qui engrangent des bénéfices indus en utilisant l’examen des dossiers pour facturer au gouvernement des problèmes médicaux, même lorsqu’aucun traitement n’est fourni.

Dans un communiqué de presse, l’administrateur du CMS, Mehmet Oz, a déclaré que freiner cette pratique garantirait des paiements plus précis aux régimes tout en « protégeant les contribuables des dépenses inutiles qui ne sont pas orientées vers la satisfaction des besoins réels en matière de santé ».

« Les politiques de paiement proposées visent à garantir que Medicare Advantage fonctionne mieux pour les personnes qu’il dessert », a déclaré Oz.

Richard Kronick, ancien chercheur fédéral en politique de santé et professeur à l’Université de Californie à San Diego, a qualifié la proposition de « signe au moins légèrement encourageant », bien qu’il ait déclaré qu’il soupçonnait que les plans de santé pourraient éventuellement trouver un moyen de contourner ce problème.

Kronick a fait valoir que le passage des personnes âgées aux plans Medicare Advantage a coûté aux contribuables des dizaines de milliards de dollars de plus que leur maintien dans le programme Medicare géré par le gouvernement, en raison d’excès débridés en matière de codage médical. Les régimes d’assurance se sont considérablement développés ces dernières années et comptent désormais environ 34 millions de membres, soit plus de la moitié des personnes éligibles à Medicare.

David Meyers, professeur agrégé à la Brown University School of Public Health, a qualifié la restriction proposée sur l’examen des dossiers de « pas dans la bonne direction ».

« Je pense que l’administration a clairement indiqué qu’elle souhaitait réduire les inefficacités », a-t-il déclaré.

Le tollé de l’industrie, principalement dirigé contre la proposition visant à maintenir essentiellement les taux de paiement de Medicare Advantage à un niveau stable, a été rapide et vif.

« Si elle est finalisée, cette proposition pourrait entraîner des réductions de prestations et des coûts plus élevés pour 35 millions de personnes âgées et de personnes handicapées lorsqu’elles renouvelleront leur couverture Medicare Advantage en octobre 2026 », a déclaré Chris Bond, porte-parole de l’AHIP, anciennement connu sous le nom de Plans d’assurance maladie américains.

CMS accepte les commentaires du public sur la proposition et déclare qu’elle publiera une décision finale sur les taux de paiement et d’autres dispositions d’ici début avril.

Meyers a déclaré que les régimes de santé prétendent souvent qu’ils seront obligés de réduire les prestations lorsqu’ils ne sont pas satisfaits des paiements CMS. Mais cela arrive rarement, dit-il.

« Ces projets peuvent encore rapporter de l’argent », a-t-il déclaré. « Ils sont pour la plupart très rentables, mais pas aussi rentables que ce que les actionnaires attendaient. »

Le gouvernement paie aux plans Medicare Advantage des tarifs plus élevés pour couvrir les patients les plus malades. Mais au cours de la dernière décennie, des dizaines de poursuites judiciaires, d’audits gouvernementaux et d’autres enquêtes ont allégué que les régimes de santé exagèrent l’état de santé de leurs clients pour empocher des paiements qu’ils ne méritent pas, une tactique connue dans l’industrie sous le nom de « upcoding ».

De nombreux plans de santé Medicare Advantage ont embauché des consultants en codage et analyse médicale pour examiner les dossiers médicaux des patients afin de trouver de nouveaux diagnostics qu’ils facturent ensuite au gouvernement. Les règles de Medicare exigent que les régimes de santé documentent – ​​et traitent – ​​toutes les conditions médicales qu’ils facturent.

Pourtant, les audits fédéraux montrent depuis des années que les pratiques de facturation de nombreux régimes de santé ne résistent pas à un examen minutieux.

Un rapport de décembre 2019 de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux a révélé que les plans de santé utilisaient « presque toujours » des examens de dossiers pour ajouter, plutôt que supprimer, des diagnostics. « Plus de 99 pour cent des examens de dossiers dans notre examen ont ajouté des diagnostics », ont déclaré les enquêteurs.

Le rapport révèle que les diagnostics rapportés uniquement sur les examens des dossiers – et non sur les dossiers de service – ont donné lieu à des paiements estimés à 6,7 milliards de dollars pour 2017.

La proposition de cette semaine n’est pas la première fois que CMS tente de sévir contre les révisions de dossiers.

En janvier 2014, des responsables fédéraux ont élaboré un plan visant à restreindre cette pratique, pour ensuite reculer brusquement quelques mois plus tard, au milieu de ce qu’un responsable de l’agence a décrit comme un « tollé » de la part de l’industrie.

Le secteur de l’assurance maladie s’appuie depuis des années sur des campagnes de lobbying et de relations publiques agressives pour lutter contre les efforts visant à freiner les trop-payés ou à réduire d’une autre manière les coûts pour les contribuables de Medicare Advantage.

Ce qui se passera cette fois-ci en dira long sur la volonté de l’administration Trump de réprimer les pratiques de paiement controversées et de longue date dans le cadre du programme.

Perlman, l’analyste politique, a déclaré qu’il est « assez courant » que CMS fasse partiellement marche arrière lorsqu’il est confronté à l’opposition de l’industrie, par exemple en introduisant progressivement des changements sur plusieurs années pour atténuer le coup porté aux plans de santé.

David Lipschutz, avocat au Center for Medicare Advocacy, un cabinet d’avocats d’intérêt public à but non lucratif, a déclaré que la finalisation de la proposition de révision des dossiers « serait une étape significative vers la maîtrise des trop-payés aux plans Medicare Advantage ».

Mais dans le passé, a-t-il déclaré, même un changement mineur dans les paiements Avantage a conduit l’industrie à protester contre le fait que « le ciel va nous tomber sur la tête et que la proposition est généralement abandonnée ».

« Il est difficile de dire à ce stade comment cela va se dérouler », a déclaré Lipschutz.